老年糖尿病注意

(一)非药物治疗
1、重视糖尿病防治知识宣教
　 患糖尿病的老年人往往存在焦虑心理，对本病认识不足，过分担忧。担心治疗效果不理想，担心费用，担心药物副作用等。对糖尿病人及家属进行康复宣教，使其掌握糖尿病的知识，认识到依靠自己，做好自我监测，才能较好地配合医护人员、最终获得较好的治疗效果。 良好的心理状态有助于调查病人的主观能动性，有助于稳定病情，促进身心健康，提高生活质量。教育病人应保持乐观、稳定情绪、接受事实，珍惜生命，积极配合治疗，促进康复。 平时应定期监测血糖，尿糖、并做好记录因为它可以直接反映出及其自身血糖控制情况。
2、饮食治疗
　 糖尿病的饮食治疗是老年糖尿病的基本治疗，适当控制饮食可减轻胰岛β细胞的负担，要做到严格控制主食，定时定量进食，同时也要做到均衡营养，保持体重稳定在标准体重的±5％以内，有充足的精神保持较高的生活质量。
　 糖尿病意识的建议：主食可以粗略定为300—400g/d，每日碳水化合物占总热量50％—60％，10％—20％为单不饱和脂肪酸，10％—20％为蛋白质（每公斤标准体重0.8—1.0g），少食多餐（每日至少5—6次），有利于降低餐后血糖的峰值。主食以粗粮混合为宜高纤维饮食能使血糖吸收缓慢，以降低血糖的峰值。水果不宜多吃，应选用含糖量少，果胶纤维素量高的水果。
3、运动
　 老年糖尿病患者进行体育锻炼非常有益，运动可以减轻体重，改善血脂和血糖水平，更重要的是运动可以增加胰岛素的敏感性，降低血压，减低高凝血症的危险等。在开始制定运动方案之前，应仔细地询问病史的体格检查。评价心血管状况和确定有无脑血管并发症。三餐后散步20—30min是老年患者改善餐后血糖的有效措施之一。如果参加较剧烈的体育锻炼，以心率小于170/min为最大的运动时心率。总之，老年人的运动要量力而行，小量开始，持之以恒，缓慢递增。
（二）药物治疗
1、磺脲类
　 磺脲类药物主要通过直接刺激胰腺β细胞促进胰岛素的释放，但对胰岛素合成无影响，适用于具有一定胰岛功能、无急性并发症的轻、中度糖尿病患者。然而长期刺激β细胞分泌胰岛素可引起β细胞上磺尿类受体数目减少和亲和力降低，从而出现β细胞疲劳和药物的继发性失效。氯磺丙脲是第一代磺脲类药物，因其不良反应多作用持续时间长达60—72h，老年患者避免使用。格列吡嗪是第二代磺脲类药，通过肝脏代谢成为无活性的产物，适合老年糖尿病和并发轻度肾功能不全的患者。新一代的磺脲类药格列苯脲是一种长效药，更有选择性地作用于胰岛β细胞的钾泵上，从而将非胰腺活动降至最小，无疑在减少心血管反应方面更有优势。
2、双胍类
　 双胍类药作用机制：第一是增进外周组织细胞对葡萄糖的利用，有与胰岛素相同的作用。第二是抑制肠壁细胞葡萄糖的摄取，并有抑制肝及肾脏糖异生作用，双胍类药物有赖于胰岛素的存在才能有降血糖的作用。双胍类药物适用于肥胖的2型糖尿病患者，与磺脲类药物合用有协同作用，与胰岛素合用可以减少胰岛素的用量。
　 双胍类药物的主要副作用是胃肠道反应，包括恶心、腹绞痛和大便稀，腹泻的发生率可达30％，对非肥胖老年糖尿病患者伴有肌苷清除率异常、肝脏病变时容易导致肝肾功能不全。最研究的副反应是乳酸酸中毒，尽管罕见。苯乙双胍因其导致如撒酸中毒的不良反应，已经在临床上被淘汰。二甲双胍是应用最广泛的双胍类处方药，其优点在于对心血管疾病的有益作用，能减少血浆中低密度脂蛋白、三酰甘油、增加高密度脂蛋白增加纤溶活性。这些有益的变化与二甲双胍增加内源性胰岛素的敏感性有关。
3、噻唑烷二酮类（TD）
　 是新型的降血糖药物，可以增加外周组织对胰岛素的敏感性。噻唑烷二酮类是新开发的一种很有前途的胰岛素增敏迹，为过氧化增殖因子活化受体—γ激动剂，通过增强肝脏、肌肉、脂肪组织对胰岛素的敏感性，提高胰岛素活性，从而达到降糖效果，且没有发生低血糖的危险。同时该类药也能降低血脂，降低糖化血红蛋白，减少胰岛素分泌，并有保护β细胞，改善胰岛素应答的作用。
　 目前有多种TD类药物，曲格列酮、罗格列酮和吡格列酮等，罗格列酮效果最强。曲格列酮为第2代药物，但有时有致命性肝中毒，在欧洲和美国已停用，吡格列酮尚未有肝毒性发现。该药可单用与双胍类、磺脲类药物或胰岛素联合应用。单独应用时可降低HBAIc1％—2％，与胰岛素合用，可以减少胰岛素用量30％—50％，一些患者可以完全停用胰岛素。和双胍类药物联合应用并不引起低血糖。
4、α葡萄糖苷酶抑制剂
　 α葡糖唐苷酶的家族中包括：葡萄糖淀粉酶、蔗糖酶、麦芽糖酶、异麦芽糖酶、乳糖酶、水解碳水化合物淀粉戊寡糖、单糖和葡萄糖。α葡萄糖苷酶抑制剂——阿卡波糖（拜糖平）能与α葡萄糖苷酶竞争性结合，其亲和力比蔗糖、淀粉大1万—10万倍。当病人进食时，同时服用α葡萄糖苷酶抑制剂，酶与糖类结合位点减少，这样就减少上段小肠糖吸收高峰，延缓糖的吸收，从而抑制餐后高血糖。该药主要降低餐后血糖，可以单用、与胰岛素或双胍类或磺脲类药物联合应用。 α葡萄糖苷酶抑制剂不同于磺脲类药，不刺激β细胞分泌胰岛素，单独使用不产生低血糖，并通过降低餐后高血糖使胰岛素的需要量减少，适宜于老年糖尿病患者。α葡萄糖苷酶抑制剂不良反应极少，主要副作用是肠胀气，伴有肠道感染时不宜使用。
5、胰岛素
　 老年糖尿病胰岛素应用新见解——主张更积极、尽早应用胰岛素。过去对老年人用胰岛素治疗比较保守，仅用于重型、伴严重并发症，合并症及手术应激状况时。近来的研究表明，随着糖尿病病程进展，老年糖尿病者对口服降糖尿反应日差，血糖控制不良日多，另一方面，老年糖尿病往往并存多种心脑肾血管并发症，这一发展趋势表明有更多的老年糖尿病患者许多使用胰岛素治疗。胰岛素应用的最新观点主张尽早单独或联合使用胰岛素治疗，这有利于降低高血糖毒性反应，减少对胰岛β细胞的刺激，防止其功能衰竭并防治严重并发症的发生。 推荐老年糖尿病患者联合用药，白天给予口服降糖药，睡前注射胰岛素补充夜间基础胰岛素水平。目前临床常用生物合成人胰岛素，有4种规格，即诺和灵R（短效）、诺和灵N（中效）、诺和灵30R和诺合灵70R，考虑到老年人自我保健能力，自我配置混淆胰岛素容易出错，故适宜选用单一剂型，如中效或30/70预混剂型。人胰岛诺和笔无针注射器和胰岛素泵的使用，给老年病人带来更多方便。值得注意的是老年人肝肾功能生理性降低影响胰岛素的降解和清除，可能发生药物蓄积而导致低血糖的发生，故老年患者应从小剂量开始，逐渐加量。
（三）基因治疗
　 老年糖尿病多为2型糖尿病，在2型糖尿病众多候选基因中，胰岛素基因、胰岛素受体基因、葡萄糖激酶基因、糖原合成酶基因等都显示与2型糖尿病的发病有关。随着研究的不断深入，将会开放包括基因治疗在内的综合临床防治。