谁能提供一份留守儿童情况问卷的样板？

留守儿童临时监护人基本状况的问卷调查(二)

尊敬的各位监护人：

你们好！我们是四川省富顺县课题组工作人员。为了更好地了解我县“留守儿童”（以下就直接称为孩子）的学习、生活、健康状况，更好地推进素质教育，更好地促进孩子的健康成长，特向你们进行咨询调查。希望你们能如实地回答相关问题。谢谢你们的支持！

四川省富顺县课题组 

１．作为临时监护人，你的年龄是（　　）

Ａ．20～39岁；Ｂ．40～49岁；Ｃ．50～59岁；Ｄ．60～69岁；Ｅ．70岁以上

　　２．你与孩子的亲属关系是（　　）

Ａ．父辈；Ｂ．祖辈；Ｃ．旁系亲属；Ｄ．邻居；Ｅ．其他

３．你的文化程度是（　　）

　　Ａ．没有读过书；Ｂ．小学；Ｃ．初中；Ｄ．高中；Ｅ．大专以上

４．你所临时监护的孩子今年多大了？（　　）

　　Ａ．1～3岁；Ｂ．4～6岁；Ｃ．7～10岁；Ｄ．11岁～14岁；Ｅ．14岁以上

５．你知道孩子的父母外出务工的时间有多久了？（　　）

　　Ａ．１年以内；Ｂ．１年～２年；Ｃ．２年～３年；Ｄ．３～５年；Ｅ．５年以上

６．你认为应该怎样照料孩子就可以了？（　　）

　　Ａ．不出纰漏就行；Ｂ．生活照顾好不生病就行；Ｃ．只要成绩好就行，其他都次要；Ｄ．学习、生活、品德行为都要好；Ｅ．其他

７．你认为照管孩子中觉得最困难的事情是哪方面？（　　）

　　Ａ．学习辅导；Ｂ．生活照料、生病照；Ｃ．孩子在外发生矛盾的处理；Ｄ．与品行不好的孩子交朋友；Ｅ．其他

８．你认为照料孩子应该把什么放在第一位？（　　）

　　Ａ．学习；Ｂ．生活；Ｃ．品德；Ｄ．交友；Ｅ．其他

９．作为一名临时监护人，你认为孩子应由谁来照管？（　　）

　　Ａ．留在家中的祖辈或亲属管；Ｂ．由父母带在身边自己管；Ｃ．老师或村干部管；Ｄ．成立专门机构管；Ｅ．其他

10．在１年中，你知道孩子与他们的父母在一起的时间有多少？

　　Ａ．没有一天；Ｂ．１～10天；Ｃ．11～30天；Ｄ．31～60天；Ｅ．61天以上

11．你辅导孩子学习的情况怎样？（　　）

　　Ａ．每天辅导；Ｂ．经常辅导；Ｃ．偶尔辅导；Ｄ．辅导不了；Ｅ．从不辅导；

12．你是否与孩子有谈心和沟通的习惯？（　　）